首例新冠尸检报告:说说痰栓的罪与罚

首例新冠尸检报告:说说痰栓的罪与罚-纳德西

关于尸检报告

 

近日,《法医学杂志》官网更新发布新型冠状病毒肺炎尸体解剖专题,其中包括《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》。该报告预计在2020年2月第36卷第1期上出版。

 

这篇《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》提到,华中科技大学同济医学院法医学系刘良教授自新冠肺炎疫情发展以来,一直大力呼吁开展系统尸体解剖。经多方努力,刘良教授及其团队在国家政策许可的条件下,于2 月 16 日起,在全国率先开展了新冠肺炎病逝患者尸体的系统解剖。

 

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报告结果提示,本例死者肺部损伤明显,炎性病变(灰白色病灶)以左肺为重,肺肉眼观呈斑片状,可见灰白色病灶及暗红色出血,触之质韧,失去肺固有的海绵感。切面可见大量稠的分泌物从肺泡内溢出,并可见纤维条索。考虑影像学所见磨玻璃状影与肉眼所见肺泡灰白色病灶对应,提示COVID-19主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应。

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此前由新冠肺炎死者尸体穿刺取样获得的组织局部病理学改变提示,新冠肺炎病理特征与SARS和MERS冠状病毒引起的病理特征非常类似,但从此例系统解剖大体观察,肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重,而渗出性反应较 SARS 明显,考虑可能与此例患者从确诊到死亡仅 15天,病程较短有关,有待更多系统尸体检验资料及组织病理学验证。

 

 

关于传言

 

近日有媒体报道称:“病患遗体解剖发现死者肺部出现大量痰,而痰是由呼吸机使用所产生,致人缺氧而死。昨天开始,急救改用吸痰机,帮助武汉死亡人数减半,这需要感谢遗体捐献者和同济法医系刘良教授团队的努力。”

 

对于这一报道,刘良教授表示:“不是呼吸机导致的而是由肺部黏液病变形成的,属于疾病损害后的病理过程。”

 

他进一步解释道:“这个发现的意义在于,痰形成不利于呼吸机的氧有效抵达肺泡,导致呼吸机存在无效通气,所以在临床上先化痰、吸痰、清理呼吸道、再进行给氧支持才更有效。不过也不要过分夸大解剖的作用,实际上,这个问题此前也有临床专家已经意识到,在不断改进,解剖只是进一步推动了这一认知。”

 

根据刘良教授的解释,排痰的作用毋庸置疑,他也强调了深度排痰的重要性,不过这跟呼吸支持并不冲突,呼吸支持跟排痰相结合才是最好的方案。

 

 

关于痰

 

是由于支气管粘液栓塞引起。由于多种原因引起支气管分泌物增多,气管内分泌物排出不良,导致分泌物在气管内停留时间较长,其中水分被吸收而形成十分粘稠的分泌物,粘液栓子干枯,最后导致在气道形成堵塞。在呼吸道疾病中,痰的出现会导致患者病情加重。

 

痰液是如何变成严重的痰的?

我们先通过几张示意图,了解一下痰液的形成。

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呼吸道上皮细胞组织中纤毛、粘液、微生物的关系

 

在正常情况下,肺部和各种气管的纤毛会规律性的摆动,由此带动杯状细胞分泌的黏液往上流动,这时候的黏液像一条河流,将其中的微生物、灰尘以及脱落的物质,以每秒大约320微米的速度向上推动,经由气管排送到咽喉,以痰的形式咳出。

 

在有感染或病变的情况下,杯状细胞分泌黏液的速度加快,并且上皮细胞向黏液中释放大量的炎性物质。微生物感染导致的坏死细胞和炎症物质,又能作为微生物的营养物质,促进了微生物的大量繁殖。由此“河道”被塞得满满的,纤毛受损,没有动力带动黏液定向流动,造成“河流”严重堵塞或超载。这就是痰的形成。

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痰液堆积成痰,造成气道受阻,最终导致肺部功能丧失。

 

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如何排除痰液或痰

目前常用的排痰方法:吸痰管(镜)排痰、叩背排痰、机械排痰和雾化排痰。

 

其中吸痰管(镜)排痰属于侵入式操作,易造成患传染;叩背排痰效果不明显且无法应用于重症患者;机械排痰须摘下呼吸机且易造成患者肺部气压伤。

 

雾化排痰法,操作便捷,对患者无刺激,患者可通过自主呼吸即可吸入药物,通过药物与痰液的作用稀释和排除痰液。

 

 

需要特别说明的是,此次武汉新冠肺炎的治疗过程,就采用了雾化的方式。前段时间,央视对痊愈出院的武汉协和医院被感染医生张昌盛进行采访。张医生描述了此次被治愈的经过,就是通过吃药和雾化的治疗方法,并没有打针。

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沐适坦雾化液体敷料,作为可快速排痰的制剂,可在极短的时间内将痰液“变稀、断裂”。其功效成分,一方面能够通过抑制炎性因子风暴,减少河流里的炎性物质(上篇超链接),另一方面,又能通过直接改变粘液中大分子物质的组装方式,起到快速的化痰、排痰作用。

 

肺部囊性纤维化患者痰液,经纯化水处理后,痰液“变稀、断裂”的时间为12.8秒;在相同外力作用下,经沐适坦雾化液体敷料功效成分处理后的痰液,“变稀、断裂”时间仅需0.16秒。

 

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对肺纤维化患者唾液断裂时间的影响

 

科学家借助扫描电镜,发现沐适坦雾化液体敷料功效成分作用于痰液后,痰液结构及完整性受到破坏,很多小孔贯穿痰液内外,痰液的弹性、黏度等指标也大幅下降,由此促进痰液的顺利排出。

 

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肺纤维化患者唾液经不同物质处理后的

结构变化电镜图

 

沐适坦雾化液体敷料功效成分在痰液表面形成孔的数量,比Pulmozyme(DNase I,用于降低肺纤维化病人粘液的黏度的药物)更为密集,在降低痰液弹性、黏度等指标的效果优于Pulmozyme

 

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肺纤维化患者唾液经不同物质处理后的

弹性及黏度变化图

 

具体来说,沐适坦雾化液体敷料化痰、排痰的机理,具体包括以下三方面:

 

1、解聚粘蛋白-粘多糖复合物

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沐适坦功效成分通过与黏液中糖肽竞争性结合,“解聚”粘蛋白-粘多糖大分子复合物,被解聚后的生物大分子,随着纤毛的摆动而排出。

 

在量化模型中我们可以看出,随着药物浓度的上升,排痰阻力由100nN大幅下降到4nN。

 

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2、解聚粘蛋白复合物

在呼吸道黏液高分泌状态下,钙离子能促进粘蛋白聚合。在2017年的一篇研究论文中,通过微尺电泳法,分析短激光脉冲加热产生的运动,与分子之大小的相关作用,⊿F值越大,作用力越强。

 

从图中我们可以明显的看到,加入沐适坦功效成分后,能够显著抑制钙离子对粘蛋白螯合作用,解聚粘蛋白复合物。

 

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3、解聚粘蛋白-eDNA复合物

在呼吸道粘液障碍中,死亡的微生物DNA以及坏死上皮细胞DNA,能与粘蛋白形成大分子聚合物。从下图流变参数上可以看到,加入沐适坦功效成分后,能够让病理条件下的粘蛋白-eDNA复合物的流变性能,恢复至正常。

 

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参考文献:

Molecular Pharmaceutics 2016 (13): 863−872

Science. 2012;337(6097):924–925.)

Biomed J. 2018 Aug;41(4):218-233

Am J Respir Crit Care Med. 2012 Apr 15;185(8):862-73

Biomed J. 2018 Aug;41(4):218-233

Soft Matter, 2012, 8, 8413

Clin Exp Pharmacol Physiol. 2017;44:639–647

Biomacromolecules 2011, 12, 3084–3090

 

2020-02-29
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